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5 häufige Fehler in der Therapie mit PPI.

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Protonenpumpeninhibitoren (PPI) gehören zu den in Österreich am häufigsten verschriebenen Medikamentenklassen. Sie finden Anwendung bei einem breiten Spektrum an Erkrankungen wie etwa Sodbrennen oder Refluxösophagitis, aber auch als ‘Magenschutz’ bei oraler Analgesie.

Mit Stand 2014 war jeder 10. Anspruchsberechtigte der Wiener Gebietskrankenkasse durchgehend mit einem PPI versorgt. Diese Medikamentengruppe machte damit für jenes Jahr bereits 7% der Kosten für verordnete Medikamente der WGKK aus [1].  Die Tendenz für diese Zahlen ist weiterhin stark steigend, was jedoch nicht ausschließlich über eine wachsende Prävalenz der für PPI-Therapie indizierten Krankheitsbilder erklärbar ist. Die Dunkelziffer der Verschreibungen ohne bzw. mit falscher Indikation dürfte für diese Gruppe an Medikamenten besonders hoch sein. Aus diesem Anlass, hier, vier häufige Fehler bei der Verschreibung von bzw. der Therapie mit PPIs:

1. Ein PPI braucht keine genaue Gebrauchsanweisung

 

PPIs hemmen die Magensäuresekretion, indem sie die Protonen-Kalium-Pumpe (PKP) in den Belegzellen des Magens irreversibel inhibieren. Am effektivsten ist diese Inhibition, wenn die Dichte an PKPs in den Belegzellen am höchsten ist, wie es zB nach einer längeren Periode des Fastens der Fall ist. Aus diesem Grund soll die Einnahme eines PPI morgens vor dem Frühstück stattfinden.

Das Frühstück spielt in der erfolgreichen Therapie jedoch eine weitere wichtige Rolle: Da nur eine aktivierte Protonen-Kalium-Pumpe inhibiert werden kann und deren Aktivierung durch Nahrungsaufnahme stattfindet, ist es wichtig, ungefähr 30 Minuten nach Einnahme des PPIs tatsächlich auch zu frühstücken.

Zusätzlich interessant zu wissen ist, dass der maximale Wirkungseintritt einige Tage Latenz hat. So fand man heraus, dass nach 5 Tagen die maximale Magensäure-Sekretion um ca. 66% gehemmt ist. [2] Dies stellt die Sinnhaftigkeit eines PPIs als Bedarfsmedikation bei hin und wieder auftretenden Reflux-Beschwerden in Frage.

2. NSAID-Therapie braucht immer begleitend einen PPI

 

NSAIDs (non-steroidal antiinflammatory drugs) gehören zu den meist verschriebenen Medikamenten weltweit und finden ihren Einsatz in der Schmerztherapie in beinahe allen Fachrichtungen der Medizin. Ihre anti-inflammatorische Wirkung findet über eine Hemmung der COX-2 statt. Parallel dazu hemmen nicht selektive NSAIDs, wie zB ASS, Ibuprofen oder Diclofenac, aber auch die COX-1, welche für die Produktion von spezifischen Prostaglandinen zur Aufrechterhaltung der mukösen Blutversorgung sowie der Synthese und Sekretion von Schleim und Bicarbonat zuständig ist. [3] Eine Analgesie mit solchen unspezifischen NSAIDs geht somit mit einer gewissen Risikoerhöhung für GI-Nebenwirkungen einher.

Trotzdem muss vor einer begleitenden Therapie mit einem PPI ein Risiko-Assessment durchgeführt werden. Auch hierzu finden sich Guidelines des ACG [4], welches in drei Risikoprofile für GI-Komplikationen einteilt:

Niedriges Risiko

  • keine Risikofaktoren

Moderates Risiko (1-2 Risikofaktoren erfüllt)

  • Alter > 65 Jahre
  • Hochdosierte NSAID-Therapie
  • Status post unkomplizierter Ulkus-Erkrankung
  • Begleitende Behandlung mit ASS (inkl Niedrig-Dosierung), Corticosteroiden oder Antikoagulantien

Hohes Risiko

  • Status post komplizierter Ulcus-Erkrankung
  • > 2 Risikofaktoren erfüllt

Während bei moderatem und hohem Risiko eine begleitende Therapie mit PPIs bzw. ein Verzicht auf NSAIDs nahegelegt wird, so kann laut Guidelines bei Patienten mit niedrigem Risiko für GI-Komplikationen und ebenfalls niedrigem Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse eine PPI-Therapie entfallen. Dies gilt, so lange ein möglichst wenig ulcerogener Wirkstoff (zB ein Coxib) in der niedrigstmöglichen Dosierung gewählt wird.

Diese Überlegung mag speziell für Fachrichtungen relevant sein, in welchen man vermehrt Patienten mit niedrigem Risikoprofil antrifft, zB junge Patienten mit posttraumatischer Analgesie auf einer Unfallchirurgie.

3. Alle PPIs haben dieselbe Dosierung

 

Die vier gängigsten Präparate Omeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol & Esomeprazol besitzen zwar alle denselben Wirkmechanismus, unterscheiden sich jedoch in ihrer Standard- bzw. Äquivalenz-Dosis. Während diese bei Pantoprazol, Omeprazol und Esomeprazol 20mg beträgt, bedarf es bei dem – vor allem in Form von Generika erhältlichen – Lansoprazol einer Dosis von 30mg, um denselben Wirkungseffekt zu erreichen. [5]

4. Jeder Patient mit OAK benötigt einen PPI

 

Die Gastrointestinal-Blutung ist eine gefürchtete Komplikation der Therapie mit oralen Antikoagulantien (OAK). Doch nicht jeder Patient mit OAK bedarf zusätzlich der Verschreibung eines PPIs. Das ‘American College of Gastroenterology’ (ACG) hat 2008 Guidelines [3] hierzu vorgestellt, welche ein genaues Assessment des Risikos einer GI-Komplikation vorsehen.

Als definitive Kriterien für eine begleitende Therapie mit PPIs werden folgende Kriterien beschrieben:

  1. Status post ulcerativer Erkrankung (mit und ohne Komplikation)
  2. Status post oder aktuelle gastrointestinale Blutung
  3. Duale Anti-Plättchen Therapie, dh zB ASS + Clopidogrel/Prasugrel/Ticagrelor
  4. OAK + zusätzliche Therapie mit Heparinen

Als weitere Risikofaktoren, welche an eine begleitende Therapie mit PPIs denken lassen, werden Alter > 60 Jahre, laufende Corticosteriod-Behandlung sowie Dyspepsie bzw. eine GERD(gastroesophageal reflux disease)-Symptomatik genannt.

5. PPIs haben keine Wechselwirkungen mit Medikamenten

 

Protonenpumpeninhibitoren erhöhen den pH-Wert des gesamten Magens. Einige Medikamente, so zB manche Virustatika, benötigen jedoch ein saures Milieu, um optimal resorbiert werden zu können, was dazu führt, dass deren Effektivität in Kombination mit PPIs herabgesetzt ist. Andere Medikamente wiederum können durch PPIs einen erhöhten Plasmaspiegel bzw. verstärkte Nebenwirkungen erzielen, so zB CYP34A-Substrate. [6]

Aufgrund ihrer weiten Verbreitung ist es also wichtig, vor dem Beginn mit zusätzlichen, neuen Medikamenten, diese auf ihre Wechselwirkungen mit PPIs zu prüfen. Ganz einfach funktioniert das zB mit der Wechselwirkungsfunktion unserer App.

Weiterführendes

 

Natürlich gibt es außer diesen 5 Überlegungen eine Fülle an weiteren Überlegungen, die mit einer Therapie mittels PPIs einhergehen sollten. Das Ziel dieser kurzen Abhandlung soll es sein, für den Umgang mit einem sehr häufig verwendeten Medikament zu sensibilisieren und seine Verwendung von Fall zu Fall erneut zu evaluieren.

Vertiefende Informationen zu dem Thema findet man u.a. auf der Homepage der Organisation ‘United European Gastroenterology’, einer Non-Profit Organisation, welche alle führenden europäischen Gesellschaften zum Thema Gastroenterologie vereint.

Und natürlich gibt es alle nützlichen Infos zu Neben- & Wechselwirkungen sowie Dosierungen einzelner Präparate in unserer App:

AppStore

Google Play Store

 

 

Quellenangabe

  1. Zahlen der Wiener Gebietskrankenkasse: BIG (30.10.2015): Leistungszuständigkeit WGKK; alle Ärzte; Rezepteinlösung österreichweit; 2005-2012 aus HMDB(Alea), 2013-2014 aus HMDB(AS); nur Heilmittel mit ATC-Zuordnung.
  2. Wolfe MM and Sachs G. Acid suppression: optimizing therapy for gastroduodenal ulcer healing, gastroesophageal reflux disease, and stress-related erosive syndrome. Gastroenterology 2000; 118: S9–S31.
  3. Bhatt DL, et al. ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 1502–1517.
  4. Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications Frank L. Lanza, MD, FACG1,2, Francis K.L. Chan, MD, FRCP, FACG3, Eamonn M.M. Quigley, MD, FACG4 and the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology
  5. Fachinformation der einzelnen Präparate, abrufbar zB in der Diagnosia-App
  6. Therapie-Info Nr. 1, 2016, Informationen für Vertragspartner, Protonenpumpenhemmer – Wann, Wieviel und Wie lange?, Wiener Gebietskrankenkasse;
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Über den Author

Lorenz Pichler
Ich bin Medizinstudent im letzten Studienjahr mit der Ambition Unfallchirurg und Orthopäde zu werden. Abseits von Hammern, Schrauben und Sägen besitze ich eine Leidenschaft für’s Skitour gehen, Radeln, die Berge und edvidence based medicine. Bei Diagnosia schreibe ich über rezente Forschung, therapeutische Guidelines und spannende Patient-Cases.