Insights

ORBITA-Studie: Kein Unterschied im Outcome zwischen PCI und Placebo-Eingriff bei stabiler Angina pectoris.

Veröffentlicht am

Anfang November 2017 veröffentlichte das renommierten Journal ‘The Lancet’ auf seiner Homepage eine Studie namens ORBITA (Objective Randomised Blinded Investigation with optimal medical Therapy of Angioplasty in stable angina) (1), welche das Potenzial birgt, kardiologische Guidelines zur Therapie von koronarer Herzkrankheit weltweit zu reformieren. Es handelt sich dabei um die erste klinische Blindstudie zur Percutanen Coronaren Intervention (PCI) bei stabiler Angina pectoris überhaupt.

Die PCI seit 1977

 

Seit ihrer ersten Anwendung 1977 in Zürich durch Andreas Grüntzig (2) erlebte die PCI einen enormen Zuwachs an Aufmerksamkeit und begründete sogar eine eigene Disziplin: Die interventionelle Kardiologie. Alleine in Europa lag die Zahl der jährlich unter sämtlichen Indikationen durchgeführten PCIs zuletzt bei 2,2 Millionen (3).

Einen erheblichen Teil ihrer  klinische Bedeutung erlangte die PCI gestützt von einigen großen Studien wie z.B. der 1992 durchgeführten ACME-Studie (4). Diese fand eine Angina-Freiheit bei 64% der PatientInnen nach PCI verglichen mit 46% in der Kohorte der lediglich medikamentös Behandelten (p = 0,01). Außerdem unterschied sich die Zeit, die am Laufband verbracht werden konnte bis erste Symptome auftraten: 2,1 Minuten bei St.p. PCI versus 0,5 Minuten bei Non-PCI-Patientinnen (p < 0,0001). Eine rezentere Arbeit mit dem Titel COURAGE (5) mit einer Population von 2.287 kam 2008 zu ähnlichen Ergebnissen: Nach 3 Monaten waren 53% der PCI- und 42% der Medikamenten-Kohorte anginafrei. Nach mehr als 36 Monaten follow up war jedoch kein signifikanter Unterschied mehr zu erkennen.

Auf Basis dieser und anderer Studien gab 2013 die European Society of Cardiology ihre Guidelines zur Therapie von stabiler, koronarer Herzkrankheit heraus (6). Diese sehen eine PCI bei stabiler Angina pectoris als Option in der second line therapy vor, wenn eine rein medikamentöse Therapie mittels Betablockern und/oder Kalzium-Kanal-Blockern nicht erfolgreich ist. Doch trotz der Tatsache, dass die COURAGE-Studie gezeigt hat, wie wichtig eine optimale medikamentöse Therapie ist und trotz dem Vorhandensein von Richtlinien, welche jenen der ESC sehr ähnlich sind, fand man in den USA, dass weniger als die Hälfte der PatientInnen, welche einer PCI unterzogen wurden, davor die optimale medikamentöse Therapie erhalten hatten (7).

ORBITA – Das erste Mal blind

 

Nun bringt ORBITA (1) neuen Wind in die Sache. Die Tatsache, dass der Placebo-Effekt bei invasiven Behandlungen noch deutlich größer ist als bei nicht invasiven (8), nahm ein Team unter der Führung der interventionellen Kardiologin Rasha Al-Lamee zum Anlass, an fünf Zentren in Großbritannien die erste klinische Blindstudie auf dem Gebiet der PCI durchzuführen.

Die Population bestand aus 230 PatientInnen mit stabiler Angina pectoris, welche zumindest eine angiographisch relevante Stenose von ≥ 70% in einem für PCI zugänglichen Gefäß aufwiesen, wobei der mediane Stenose-Grad 84,4% betrug. Ausschlusskriterien waren u.a. eine weitere Stenose von ≥50%, ein akutes Koronarsyndrom sowie ein vorhandener koronarer Bypass.

In den ersten 6 Wochen wurde die medikamentöse Therapie aller PatientInnen auf den laut Guidelines derzeitigen Gold-Standard für stabile Angina pectoris gebracht, um die selbe Ausgangssituation zu schaffen. Daraufhin fand die Baseline-Testung statt. Hierbei wurden die subjektiven Symptome anhand der Canadian Cardiovascular Society Class sowie des Seattle Angina Questionnaire erhoben, ein Funktionstest mittels Cardiopulmunary Exercise Test (CPET) sowie eine Evaluation der myokardialen Ischämie anhand einer Dobutamin-Stress-Echokardiographie durchgeführt und die Lebensqualität im Zuge des EQ-5D-5L-Questionnaires bewertet.

Nach dieser initialen Testung fand die Randomisierung in zwei Gruppen statt, wobei schlussendlich 105 PatientInnen der Gruppe PCI und 95 der Gruppe Placebo-Eingriff zugeteilt wurden. Innerhalb der ersten Kohorte wurde eine reguläre PCI durchgeführt, die zweite blieb sediert am Katheter-Tisch liegen und die Katheter wurden ohne Intervention wieder entfernt. Aufgrund der bis dato vorliegenden wissenschaftlichen Lage zu PCI wurde den Placebo-PatientInnen nach Ende der gesamten Studie ihr Status zur Kenntnis gebracht und es wurde ihnen offeriert, sich ebenfalls einer solchen zu unterziehen. Die einzige Person, welche im Verlauf der gesamten Studie den Status der jeweiligen PatientInnen kannte, war jene, die die Intervention durchgeführt hatte. Von Ihr wurden keinerlei Informationen darüber an andere beteiligte Personen, sei es die weiterbehandelnde Station oder das Team welches die Post-Interventions-Testung durchführte. Somit war die gesamte Studie verblindet.

6 Wochen nach PCI bzw. Placebo-Intervention fand ein Follow-Up Assessment statt. Hierbei wurden die exakt selben Verfahren wie bereits vor der Randomisierung und nach der 6-wöchigen Medikamenten-Phase durchgeführt. Als Primärer Endpunkt wurde dabei die Exercise Time nach CPET festgelegt, die anderen erhobenen Untersuchungen wurden als sekundäre Endpunkte gewertet. Die Unterschiede der zwei Studien-Kohorten sollten mittels two-sample t-Test bei einem Konfidenzintervall von 95% anhand des p-Wertes untersucht werden. Weiters wurde die Studie so designt, dass ein Effekt von 30 Sekunden in der Exercise Time registriert werden konnte – eine medikamentöse Einzeldosis hat einen positiven Effekt von ca. 48 – 55 Sekunden, was als Referenz diente.

Ein überraschendes Ergebnis

 

Die Ergebnisse waren unerwartet, aber eindeutig. Beim primären Endpunkt, der Verbesserung der Exercise Time, zeigte sich kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen PCI und Non-PCI (p = 0,2). Auch die sekundären Endpunkte ‘Veränderung in Zeit bis 1mm ST-Strecken-Senkung’ (p = 0,164), ’Peak Oxygen Uptake’ (p = 0,741) sowie die subjektiven Angina-Symptomatik-Assessments nach Seattle Angina Questionnaire und EQ-5D-5L-Questionnaire (p = 0,994) und das Ergebnis des Duke treadmill scores (p = 0,104) ließen keine signifikante Unterscheidung zu. Lediglich in der Dobutamin Stress-Echokardiographie zeigte sich ein leicht besserer Wandbewegungs-Index in der Kohorte PCI (p = 0,0011).

Schlussfolgerung

 

Es zeigte sich eindrucksvoll, dass PCI keinen größeren Einfluss auf die Exercise Time – ein sowohl von der US Food and Drug Administration als auch von der European Medicine Agency empfohlener Endpunkt vieler anti-anginaler Therapien – hat als Placebo. In der Diskussion der Studie legen die AutorInnen dar, dass die Hoffnung, in der Ischämie eine simple Ursache für Test-Resultate und klinische Symptome der stabilen Angina pectoris gefunden zu haben, welche man durch Behandlung mittels PCI einfach beseitigen kann, eventuell etwas zu optimistisch war. In der Tatsache, dass aus der ursprünglichen Population von 230 PatientInnen 39 bereits während der Phase der medikamentösen Optimierung anginafrei wurden und von diesen 17 aufgrund der symptomatischen Besserung sogar die Studie verlassen haben, sehen die AutorInnen gepaart mit den Erkenntnissen der COURAGE-Studie (5) ein eindeutiges Indiz dafür, dass der medikamentösen Therapie von Angina pectoris wieder mehr Aufmerksamkeit geschenkt werden muss.

Während diese Erkenntnisse uns zwingen, den Standpunkt zur PCI bei stabiler Angina pectoris neu zu überdenken, wird im Zuge der Studie jedoch ausdrücklich darauf hingewiesen, dass ihre Ergebnisse keine Implikationen für PCI im Rahmen akuter Koronarsyndrome, allen voran dem STEMI sein sollen.

Es bleibt abzuwarten, wie die internationalen Fachgesellschaften auf diese neuen Erkenntnisse reagieren. Wir bei Diagnosia sind jedenfalls hellauf begeistert von diesem Beweis dafür, dass wir niemals auslernen werden und freuen uns umso mehr, euch unsere App als Werkzeug für Lifelong Learning zur Verfügung zu stellen. – lop

 

 

Quellenangabe

  1. Al-Lamee R, Thompson D, Dehbi H-M, Sen S, Tang K, Davies J, et al. Percutaneous coronary intervention in stable angina (ORBITA): a double-blind, randomised controlled trial. The Lancet. 2017.
  2. Gruntzig A. Transluminal dilatation of coronary-artery stenosis. Lancet. 1978;1(8058):263.
  3. Cook S, Walker A, Hugli O, Togni M, Meier B. Percutaneous coronary interventions in Europe: prevalence, numerical estimates, and projections based on data up to 2004. Clin Res Cardiol. 2007;96(6):375-82.
  4. Parisi AF, Folland ED, Hartigan P. A comparison of angioplasty with medical therapy in the treatment of single-vessel coronary artery disease. Veterans Affairs ACME Investigators. N Engl J Med. 1992;326(1):10-6.
  5. Weintraub WS, Spertus JA, Kolm P, Maron DJ, Zhang Z, Jurkovitz C, et al. Effect of PCI on quality of life in patients with stable coronary disease. N Engl J Med. 2008;359(7):677-87.
  6. Task Force M, Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, Andreotti F, Arden C, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013;34(38):2949-3003.
  7. Borden WB, Redberg RF, Mushlin AI, Dai D, Kaltenbach LA, Spertus JA. Patterns and intensity of medical therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention. JAMA. 2011;305(18):1882-9.
  8. Kaptchuk TJ, Goldman P, Stone DA, Stason WB. Do medical devices have enhanced placebo effects? J Clin Epidemiol. 2000;53(8):786-92.
Kommentare

Über den Author

Lorenz Pichler
Ich bin Medizinstudent im letzten Studienjahr mit der Ambition Unfallchirurg und Orthopäde zu werden. Abseits von Hammern, Schrauben und Sägen besitze ich eine Leidenschaft für’s Skitour gehen, Radeln, die Berge und edvidence based medicine. Bei Diagnosia schreibe ich über rezente Forschung, therapeutische Guidelines und spannende Patient-Cases.