Prim. Dr. Arschang Valipour COPD Experte
Insights

COPD Experten-Interview

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Das Digitale Konsil von Diagnosia bietet ÄrztInnen im klinischen Alltag einen einfachen Weg, mit ExpertInnen verschiedenster Fachrichtungen zu chatten, um beispielsweise interessante Fälle zu diskutieren und sich eine Zweitmeinung einzuholen. Auf Diagnosia Insights stellen wir euch einige unserer KonsilärztInnen vor und lassen sie außerdem ein paar spannende Fragen zu ihrem Fachgebiet beantworten.

Heute dürfen wir Prim. Dr. Arschang Valipour, unseren Experten für COPD, im Interview begrüßen.
Das Interview ist in einem übersichtlichen Dropdown-Format gestaltet.

Vita

Ich bin in Österreich geboren und in Wien aufgewachsen. Ich studierte Humanmedizin an der Medizinischen Universität in Wien. Den Turnus leistete ich im kleinen Landeskrankenhaus Korneuburg. Anschließend absolvierte ich ein Forschungsjahr (Research Fellowship) am University College of London von 1999-2000. Nach meinen Aufenthalt in London, schloss ich im Folgenden die Ausbildung zum Facharzt für Lungenkrankheiten am Otto-Wagner-Spital in Wien ab. Anschließend durchlief ich die Facharztausbildung für Intensivmedizin und erwarb mein Facharztdekret für Innere Medizin und Pneumologie. Zwischen 2008 und 2019 war ich als Oberarzt an der I. Internen Lungenabteilung des Otto-Wagner-Spitals tätig. Die Venia docendi wurde mir 2009 verliehen. In meiner Zeit im Otto-Wagner-Spital war ich außerdem an der Entstehung und Entwicklung des Ludwig-Boltzmann-Instituts für COPD und Pneumologische Epidemiologie mitverantwortlich.

Aktuelle Entwicklungen

Im Juni 2019 wurde ich zum Vorstand an der Abteilung für Innere Medizin und Pneumologie am Krankenhaus Nord ernannt. Mit der Übersiedlung des Otto-Wagner-Spitals in das Krankenhaus Nord war im Folgenden auch eine Neuorientierung der klinisch-wissenschaftlichen Aktivitäten erforderlich. Im Dezember 2019 gründete ich folglich, gemeinsam mit meinem Kollegen Georg- Christian Funk, das Karl-Landsteiner-Institut für Lungenforschung und Pneumologische Onkologie. Dabei handelt es sich um eine klinische Forschungseinrichtung, mit dem Ziel vor allem jüngeren Kolleginnen und Kollegen entsprechende Rahmenbedingungen für Lungenforschung auf internationalem Topniveau zu ermöglichen.

Mein konkretes Interesse für die COPD hat sich bereits relativ früh in meiner beruflichen Laufbahn gezeigt. Ich habe gesehen, welchen hohen Leidensdruck die Betroffenen haben und dass dieser oftmals von einem Teil der Angehörigen bzw. den MedizinerInnnen nicht als solcher wahrgenommen wird. Von außen sieht man es den Betroffenen, vor allem in den Frühstadien nicht an, wie es ihnen mit der eingeschränkten Lungenfunktion im Alltag geht. Des Weiteren haben mich einzelne Patientenschicksale im Laufe meiner Ausbildung mitgenommen und mich ermutigt daran zu arbeiten die Behandlung der COPD zu verbessern und moderne Interventionen mitzuentwickeln.

Diagnostik der COPD

Die COPD zählt zu den häufigsten Folgen des Rauchens. Neue Zahlen zeigen, dass die
Problematik sowohl national als auch international immer größer wird. In Österreich sind Schätzungen zufolge rund 400.000 Menschen betroffen, aber nur bei 20% ist die COPD auch diagnostiziert (Stand WHO 2017).

Grundsätzlich sollte ÄrztInnen bei jedem Raucher, der in der Regel älter als 40 Jahre ist und die typischen Beschwerden wie z.B. belastungsabhängige Atemnot, Husten mit oder ohne Auswurf oder chronischen Husten über einen Zeitraum von zwei bis drei Monaten vorweist, an eine COPD denken. Im klinischem Alltag sind das oftmals jene PatientInnen, die rauchen und zu respiratorischen Infekten (rezidivierende Bronchitis) neigen und die ein bis zwei Mal im Jahr Antibiotika-Bedarf haben. Neben dem Rauchen als Risikofaktor sollte man jedoch auch an jene Personen denken, die beruflich einer Schadstoffbelastung (Lacke, Chemikalien, Feinstaub oder Ähnliches) ausgesetzt sind und Atemnot bei Belastung (im fortgeschrittenen Stadium auch bei leichter Belastung) aufweisen. Erhöhtes Risiko für eine COPD haben weiters PatientInnen, die an einer KHK oder Herzinsuffizienz leiden bzw. all jene Personen, die in jüngeren Jahren Asthma bronchiale hatten.

Die Rolle der HausärztInnen

Grundsätzlich führt der klassische Weg des Patienten zur Hausärztin bzw. zum Hausarzt. Wenn eine Person die oben genannten Risikofaktoren bzw. Beschwerden aufweist, sollte man an eine COPD denken. Die Diagnosestellung erfordert des Weiteren noch eine Spirometrie (Atemflussobstruktion).

In erster Linie ist neben einer genauen Anamnese die Spirometrie als Hauptuntersuchung zu sehen. Infolgedessen werden weiterführende Untersuchungen zur Differentialdiagnose herangezogen. Das „Basispaket“ inkludiert ein Lungenröntgen (zum Ausschluss anderer Ursachen) sowie eine Blutabnahme, um andere Ursachen für Atemnot oder Husten zu berücksichtigen. Es kann auch eine Bodyplethysmographie durchgeführt werden, um Frühstadien einer etwaigen COPD anhand erhöhter Lungenvolumina zu erkennen, da vereinzelte PatientInnen in Frühstadien noch eine normale Spirometrie aufweisen. Bei manchen PatientInnen wird überdies auch eine Lungen-CT notwendig, um frühe Zeichen eines Raucherschadens der Lunge zu detektieren.

Wichtige Differentialdiagnosen einer COPD

Eine Hauptdifferentialdiagnose bei jüngeren PatientInnen, die häufig an Allergien leiden, stellt das Asthma bronchiale dar. Bei chronischem Husten sollte man außerdem auch an eine Lungenfibrose denken. Eine Herzinsuffizienz kann sich abgesehen davon in einer Atemwegsverengung und Obstruktion mit ähnlichen Beschwerden äußern. Zu guter Letzt muss man auch an andere Ursachen denken, die in diesem Zusammenhang nicht immer die typischen Beschwerden einer COPD ausmachen, aber durchaus für Husten und Atemnot verantwortlich sein können: ein Lungenkarzinom bzw. eine Lungengerüsterkrankung, wie die Sarkoidose. Vordergründig sind jedoch das Asthma bronchiale, die Herzinsuffizienz und die Lungenfibrose als DD zu nennen.
Ein wesentlicher Unterschied liegt im Beginn der Erkrankungen vor allem was das Alter betrifft. Viele Asthmatiker haben bereits im Kindes- und Jugendalter den Beginn ihrer Erkrankung. Junge Menschen mit COPD sind eher eine Seltenheit. Die Allergie stellt jedoch eine wesentliche Komponente dar. Bei Personen mit Allergie, die Nichtraucher sind, ist eine COPD grundsätzlich unwahrscheinlicher. Das Rauchen und berufliche inhalative Schadstoffbelastung lassen über die Dauer der Exposition auch an eine COPD denken. Asthma im Frühstadium zeigt eine normale Lungenfunktion, während bei einer COPD diese immer eingeschränkt (wenn auch anfangs nur leichtgradig) ist. Das Therapieansprechen bei diesen Erkrankungen ist auch unterschiedlich. Asthma-Patienten sprechen sehr gut auf eine inhalative Corticosteroidtherapie an, während COPD-Patienten nur manchmal darauf ansprechen. Die Diagnostik, das Alter, die Risikofaktoren und das therapeutische Ansprechen sind also die grundlegenden Unterschiede dieser beiden Erkrankungen.

Behandlung der COPD

Grundsätzlich gibt es folgende Behandlungsziele im Rahmen einer COPD: den progredienten Lungenfunktionsverlust zu verlangsamen, die Lebensqualität und Leistungsfähigkeit zu verbessern, Beschwerden wie Atemnot und Husten zu mildern und die gehäuften Infektionen und Exazerbationen in Frequenz und Intensität zu verringern. Das sind fünf essentielle Behandlungsziele.

Des Weiteren wird zwischen medikamentösen und nicht-medikamentösen Maßnahmen unterschieden. Zu den nicht-medikamentösen Interventionen zählen:

  • Raucherentwöhnung
  • Impfung (Influenza und Pneumokokken)
  • Lungenrehabilitation (Ausdauer und Krafttrainingsprogramme, die im ambulanten und stationären Bereich durchgeführt werden können)

Bei den medikamentösen Maßnahmen unterscheidet man grundsätzlich drei Substanzgruppen:

Die inhalativen Anticholinergika LAMA (long-acting muscarinic antagonists) sind Bronchodilatatoren, die die Atemwege weit machen und den Schleim verringern. Zusätzlich trägt LABA (long-acting beta2 agonists) zur Bronchodilatation und zu einer Entspannung bzw. Erschlaffung der Atemwegsmuskulatur bei. Dies bewirkt auch eine Öffnung der Bronchien.

Inhalative Corticosteroide, als dritte Gruppe, zielen darauf ab bei PatientInnen mit COPD, vor allem jene, die eine eosinophile Inflammation aufweisen (und im Blut und/oder Sputum vordergründig eosinophile Granulozyten nachweisbar sind) eine Reduktion der Entzündung zu bewirken. In weiterer Folge begünstigt diese ein Abschwellen der Bronchien und eine Verringerung des Risikos von Exazerbationen.

Als perorale Medikation kommen bei selektierten Personen mit gehäuften Exazerbationen der Phosphodiesterase-4-Hemmer Roflumilast sowie das Makrolidantibiotikum Azithromycin zur Anwendung. Der PDE4-Hemmer bewirkt eine Reduktion der Exazerbationsrate und eine Verbesserung der chronischen Bronchitis, bei der Husten und Auswurf typisch sind. Azithromycin lindert die Atemwegsentzündung und die Exazerbationen.

Eine interdisziplinäre Erkrankung

Bei allen Schweregraden der COPD steht die Raucherentwöhnung im Vordergrund. Bei leichteren Verläufen wird gegebenenfalls nur mit Bronchodilatatoren therapiert, wie z.B. die duale Bronchodilatation mit LAMA und LABA. Auch eine Lungenrehabilitation sollte zum Einsatz kommen.

 Bei gehäuften Exazerbationen sollte die Indikation zur Therapie mit ICS, Roflumilast und Azithromycin geprüft werden. Sollte sich der klinische Verlauf trotz medikamentöser Behandlungsmaßnahmen nicht stabilisieren lassen, kommen moderne Behandlungsoptionen, beispielsweise im Rahmen einer Bronchoskopie bei Patienten mit Lungenemphysem zur Anwendung. Hier wird angestrebt das Lungengewebe der überblähten Lungenanteile zu verkleinern/verringern und damit eine Erleichterung der Atmung zu bewirken. Außerdem können auch gewisse Verödungstherapien mittels Bronchoskopie durchgeführt werden, jedoch befinden sich die entsprechenden Ansätze noch im Forschungsstadium.

Problem der Non-Compliance bei COPD

Ich denke in diesem Zusammenhang sprechen wir eigentlich von Therapieadhärenz. In Hinblick auf die Regelmäßigkeit der Anwendung und die Inhalationstechnik ist auf jeden Fall noch Verbesserungsbedarf gegeben. Systematische Schulungsprogramme werden vor allem im Rahmen der Rehabilitationseinrichtungen angeboten. Fehlend sind eine flächendeckende ambulante Versorgungsstruktur und Schulungen über die Notwendigkeit der korrekten Inhalationstherapien und Techniken. Eine Hilfestellung ist bereits durch moderne IT-basierte Tools und Apps bzw. internetbasierte Hilfswerkzeuge gegeben. Animationsprogramme und Erinnerungshilfestellungen ermutigen den Patienten seine Therapie regelmäßiger zu nehmen. Des Weiteren werden Patienten über gewisse Rückkopplungsmechanismen (z.B. Feedbackprogramme) angehalten auf die Inhalationstechnik zu achten, um dann in weiterer Folge die therapeutische Treue, Behandlungstreue und Effektivität zu erhöhen.

Neue Innovationen in der COPD Therapie

Ich denke Sprachassistenten haben durchaus Potential als zusätzliches Werkzeug in der Behandlungsinteraktion mit Patienten, und um diese zu ermutigen die eigene Inhalationstechnik zu überprüfen sowie Feedback zur korrekten Durchführung zu erhalten, eingesetzt zu werden. Dieses Tool von Novartis und auch andere Systeme, die in Entwicklung sind, können die Therapieüberwachung verbessern, weil sie dazu beitragen das Selbstmanagement der Betroffenen zu optimieren. Auch für die behandelnden Ärzte bietet sich überdies die Möglichkeit der Einsichtnahme in die Behandlungstreue und die korrekte Einnahmetechnik. Speziell bei älteren PatientInnen, die mit gewisser Hard- und Software nicht so vertraut sind, ist es aber noch wichtig eine flächendeckende Nutzung zu erreichen. Es gibt jedoch bereits sehr viele, die bereits Mobile Devices nutzen. Ich denke, in den nächsten zehn Jahren wird dies kein Thema mehr sein und auch in den letzten zehn Jahren hat sich schon viel fundamental geändert. Diese Anwendungen und Devices stellen auf jeden Fall die Zukunft dar.

Bewährte Medikation

Anlässlich der Entwicklung der letzten Jahre ist vor allem die duale Bronchodilatation in einem Inhalator zu nennen. Dies stellt eine wesentliche Bereicherung der Behandlungsmöglichkeiten dar, denn PatientInnen müssen im Alltag nur einen Inhalator verwenden, um das nötige Maximum der Verbesserung der Obstruktion zu erzielen.

Eine weitere Vereinfachung der letzten Jahre war die Einführung der Triple-Inhalationstherapie (LAMA, LABA, ICS).

Hier würde ich gerne auf drei Punkte verweisen:

  1. Die Abgrenzung zu Asthma (v.a. bei Fehlen von eindeutigen Risikofaktoren)
  2. Therapietreue und die korrekte Inhalationstechnik
  3. Komorbiditäten, die einen Einfluss auf eine COPD haben und umgekehrt

Arzt-Patienten-Kommunikation

Grundsätzlich sollte man auf folgende fünf Punkte hinweisen:

  1. Therapietreue und Inhalationstechnik regelmäßig überprüfen
  2. Neben der Inhalation auf das Selbstmanagement der COPD und die Notwendigkeit von Impfungen (Influenza, Pneumokokken) verweisen
  3. Ganz besonders wichtig ist es als Betroffener im Alltag aktiv zu bleiben, denn man sollte sich vom „Couchpotatoe“ zum Spazieren-Geher bzw. vom Spazieren-Geher zum Läufer entwickeln. Jeder Schritt zählt. 
  4. Zwei bis vier Mal im Jahr (je nach Erkrankungsgrad) sollte eine Lungenfachärztliche Kontrolle erfolgen. 
  5. Auf Komorbiditäten sollte man achten und diese frühzeitig erkennen, denn sie können einen beachtlichen Einfluss auf die COPD haben. So beeinflussen sich beispielsweise eine Herzinsuffizienz und eine COPD gegenseitig sehr ungünstig. Auch ein Diabetes mellitus bzw. eine koronare Herzkrankheit können zu thorakalen Schwierigkeiten führen. 

Fragen der PatientInnen

Eine typische Frage im Frühstadium der Erkrankung betrifft vor allem die Behandlung und ob die angeordnete Therapie als Dauertherapie immer durchgeführt werden muss. Eine weitere Frage ist auch, ob COPD heilbar ist. Personen im fortgeschrittenen Stadium wünschen sich vor allem eine Verbesserung ihrer Leistungsfähigkeit und fragen, wie man die Beschwerden der Atemnot infolge verbessern kann. Im Endstadium der COPD wird vor allem nach palliativen Maßnahmen gefragt, um dementsprechend die mit der Erkrankung verbundenen Einschränkungen zu verbessern.
Wichtig ist den Betroffenen Mut zuzusprechen und ihnen klar zu machen, dass diese Erkrankung zwar nicht heilbar ist, jedoch mit Therapieadhärenz und Durchführung aller Maßnahmen über viele Jahre ein stabiler Erkrankungsverlauf erzielt werden kann, mit nur wenigen Einschränkungen im Alltag. An dieser Stelle ist es auch bedeutsam an die Eigenverantwortung der Betroffenen zu verweisen. Die Raucherentwöhnung und die regelmäßige Medikamenteneinnahme stehen vor allem im Vordergrund. Das sind dementsprechend die Hauptaspekte, die man in der Arzt- Patienten-Kommunikation berücksichtigen sollte.

Rehabilitation bei COPD

Die Rehabilitation hat einen sehr hohen Stellenwert. Sie stellt eine der wesentlichen Säulen einer erfolgreichen Behandlung dar und soll demzufolge in biennalen Abständen als standardisiertes Programm absolviert werden. Wenn die PatientInnen motiviert sind, können diese Maßnahmen und Trainingsprogramme im Eigenheim fortgesetzt werden. Es ist den Betroffenen anzuraten das Erlernte in den Alltag zu integrieren und mindestens drei Mal pro Woche Ausdauer und Kraft zu trainieren.

Die Intervention ist ein dreistufiges Programm. Die rasch wirksame Bronchodilatationstherpaie, die sogenannte „Notfall-Medikation“ stellt die erste Stufe dar. Diese sollte folglich auf bis zu vier Mal täglich oder öfters gesteigert werden. Zusätzlich wird eine meist systemische Steroidtherapie über fünf Tage, mit 25-50mg Aprednislon pro Tag, angesetzt. Jene Personen, bei denen eine nachweisliche Infektion besteht, sollten ebenfalls mit Antibiotika über einen Zeitraum von fünf bis sieben Tage behandelt werden.

Nach der Exazerbation sollten die Betroffenen wieder auf das Fünf-Punkte Management verwiesen sowie angehalten werden ihre Therapie zu optimieren, damit es zukünftig nicht mehr zu solchen Situationen kommt.

Wir bedanken uns herzlich für die Beantwortung unserer Fragen zu diesem äußerst interessanten Thema.

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