Diabetes 360° – Vergangenen Herbst veranstaltete Diagnosia das erste interaktive, praxisbezogene und nachhaltige Fortbildungsevent für Ärztinnen und Ärzte. Da das Format unter den Teilnehmerinnen und Teilnehmern großen Anklang gefunden hatte, fand vergangene Woche, mit neuerlicher Unterstützung von Boehringer Ingelheim, eine Fortsetzung statt.
Ich durfte am 9.10.2019 im Studio 44, 1030 Wien bei „Diabetes 360°“ dabei sein. Es wurde der typische Weg eines Diabetes mellitus Typ II Patienten aufgezeigt – wir verfolgten ihn vom Kontrollbesuch bei der Allgemeinmedizinerin, weiter zum Diabetes-Spezialisten, dem Kardiologen bis hin zur Nephrologin. Unter der Moderation von Dr. Siegfried Meryn haben die vier Vortragenden – Dr. Susanne Pusarnig (Allgemeinmedizin), Dr. Helmut Brath (Endokrinologie, WGKK), Dr. Sabine Horn (Nephrologie, LKH Villach), Dr. Christopher Wolf (Kardiologie, SMZ Ost) den Fall für uns interaktiv, praxisorientiert und vor allem verständlich vorbereitet. Organisiert wurde das Event von Hellomint und es war ein voller Erfolg: Insgesamt waren 60 Teilnehmerinnen und Teilnehmer vor Ort und zusätzlich mehr als 100 Ärztinnen und Ärzte im Live Stream in acht Außenstudios von Kapfenberg bis Innsbruck dabei.
Hiermit darf ich euch nun einen Überblick über die wichtigsten Inhalte des Abends geben und ein paar Zusätze:
Diabetes und Lunge
Menschen mit Typ II Diabetes und auch Prädiabetes leiden signifikant häufiger an Atemnot und restriktiven Lungenerkrankungen, wie Lungenfibrosen. In einer deutschen Studie lag die Prävalenz der RLD sogar zwischen 20 – 27% der Patienten mit Typ 2 Diabetes und bei 9% der Patienten mit Prädiabetes. Spannend ist, dass das Auftreten von Atemnot und RLD weder mit BMI, noch mit NT-proBNP oder erhöhtem Blutdruck assoziiert sein soll. Der dahinterstehende Pathomechanismus ist nicht eindeutig geklärt. Vermutet werden unter anderem oxidativer Stress, mikrovaskuläre Veränderungen und eine endotheliale Dysfunktion.
Mitgenommen werden sollte – wie Dr. Brath angeführt hat – dass auch beim Diabetiker eine Spirometrie durchgeführt werden sollte, um Veränderungen frühzeitig erkennen zu können; genauso wie beim COPD Patienten auch hin und wieder der Blutzucker kontrolliert werden sollte (und dann am besten postprandial).
Einteilung des kardiovaskulären Risikos
Diabetes-Patienten haben ein deutlich höheres kardiovaskuläres Risiko, wodruch ein intensives Risikomanagement unabdingbar ist. Nach den neuen europäischen Guidelines werden drei Risikokategorien unterschieden:
1. Moderates Risiko: betrifft junge Patienten (DM I < 35 Jahren, DM II < 50 Jahren) mit einer Diabetes Geschichte von unter 10 Jahren ohne zusätzliche Risikofaktoren. Das heißt, Diabetes alleine bewirkt schon ein moderates kardiovaskuläres Risiko.
2. Hohes Risiko: umfasst Patienten mit einer Diabetes Dauer von ≥ 10 Jahren ohne Endorganschäden oder zusätzlichen Risikofaktoren.
3. Sehr hohes Risiko: schließt Diabetes Patienten ein, die bereits eine KHK, andere Endorganschäden, drei oder mehr Risikofaktoren oder früh aufgetretenen DM I haben und eine Erkrankungsdauer von ≥ 20 Jahren aufweisen.
Die Mittelmeerdiät
Weiterhin zeigt sich für den Diabetiker, dass die Einhaltung der mediterranen Ernährung im Vergleich zu anderen Kostformen den günstigsten Einfluss auf den Glucosestoffwechsel hat. Man vermutet den positiven Effekt, der in Obst, Gemüse, Olivenöl, Nüssen, Vollkornprodukten und Hülsenfrüchten enthaltenen sekundären Pflanzen- und Ballaststoffen als ursächlich. Sie verbessern die Insulinempfindlichkeit und reduzieren die Produktion der AGEs, die nicht nur bei oxidativem Stress, sondern auch bei erhöhten Glucosekonzentrationen entstehen.
LDL- Zielwert?
Je mehr kardiovaskuläre Risikofaktoren bestehen, desto niedriger sollte der LDL-Wert sein. Dieser ist nach den neuen europäischen Leitlinien weiter herabgesetzt worden. In der Therapie von Patienten mit sehr hohem kardiovaskulären Risiko, sollte auch in der Primärprävention ein LDL-Wert von < 55mg/dl angestrebt werden. Hat in den letzten zwei Jahren ein Ereignis (Insult, MCI) stattgefunden, sollte dieser sogar < 40mg/dl liegen, erwähnt Dr. Wolf.
Zucker und Herzinsuffizienz
Die Wahrscheinlichkeit eines Diabetikers eine Herzinsuffizienz zu entwickeln ist zwei bis fünf Mal höher im Vergleich zum Nicht-Diabetiker. Aber auch Patienten mit Prädiabetes haben ein 20 – 40% höheres Risiko. Umgekehrt erhöht die Herzinsuffizienz das Risiko Diabetes zu entwickeln.
Entwickelt der Diabetiker eine Herzinsuffizienz, ist diese mit einer deutlich schlechteren Prognose assoziiert, daher ist naheliegend, dass es für den Patienten umso besser ist, je früher sie mittels Bestimmung von BNP bzw. NT-proBNP und/oder Echokardiographie diagnostiziert wird. In der PONTIAC Studie wurden anamnestisch herzgesunde Patienten mit einem NT-proBNP > 125pg/ml Herzinsuffizienz – gerecht therapiert (hoch dosierte Gabe eines RAAS-Antagonisten und eines Betablockers), woraus eine signifikante Reduktion kardialer Ereignisse resultierte.
Empagliflozin zeigt in der Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse und Klinikeinweisungen aufgrund von Herzinsuffizienz weiterhin gute Daten. Nebenbei wurden die Ergebnisse der DAPA-HF-Studie erwähnt, in der Dapagliflozin erstmalig auch bei Herzinsuffizienz-Patienten ohne Diabetes untersucht wurde. Auch bei diesen wurde die Rate für die kardiovaskuläre Mortalität signifikant gesenkt.
Dafür verantwortlich seien die positiven Effekte der SGLT-2-Hemmer auf Gefäßsteifigkeit, Körpergewicht, Insulinresistenz, Blutzucker, Betazell-Glukotoxizität und natürlich Blutdruck, Blutzucker und Diurese.
SGLT-2-Hemmer und Nephroprotektion
Ein Drittel der Dialyse-Patienten sind Diabetiker. Dr. Horn führte an, dass SGLT-2-Hemmer auch die renalen Endpunkte positiv beeinflussen. Doch wie kommt dieser Schutzeffekt zustande? Die ausgeprägte Glucosurie bewirkt durch die vermehrte Rückresorption am SGLT-2-Rezeptor (Sodium-Glucose-Contransporter 2) eine Abnahme der Natriumkonzentration an der Macula densa. Somit setzt der tubuloglomeruläre Feedback-Mechanismus nicht ein und es kommt zu einer Dilatation der afferenten und indirekten Konstriktion der efferenten Ateriole, GFR und Filtrationsdruck erhöhen sich und somit auch die nephropathischen Folgen (Albuminurie, Podozytenstress und -verlust, Glomerulosklerose, Atrophie des gesamten Nephrons). Bei Inhibition des SGLT-2-Rezeptors wird die Natriumkonzentration an der Macula densa erhöht und somit das tubuloglomeruläre Feedback-Prinzip wieder in Gang gesetzt.
Nicht übersehen werden sollte, dass 30% der Niereninsuffizienz bei Diabetikern nicht-diabetisch bedingt ist.
„Niere.schützen“
Die Stadieneinteilung der chronischen Niereninsuffizienz nach der KDIGO 2012 schließt drei Kategorien mit ein: Ursache, Glomeruläre Filtrationsrate und Albuminurie. Im Präventionsprogramm „Niere.schützen“, das sich unter anderem in der Steiermark durchgesetzt hat, wird stadiengerecht ein Überweisungsschema vorgeschlagen. Laut Dr. Horn sind zwei Patientengruppen besonders zu beachten: Die mit noch normaler GFR (≥ 60ml/min/1,73m²), um die Risikofaktoren zu optimieren und eine beginnende Nierenfunktionseinschränkung möglichst früh zu erkennen; und die mit einer GFR von 20ml/min/1,73m² aufgrund der möglichen Indikation zur Dialyse.
Metformin?
Eine spannende Neuigkeit war, dass in den europäischen Leitlinien bei atherosklerotischen kardiovaskulären Erkrankungen bzw. hohem und sehr hohem Risiko erstmals SGLT-2-Hemmer oder GLP1-Rezeptor-Agonisten vor Metformin empfohlen werden. Erst wenn sich der HbA1c nicht unter den Zielwert senken lässt, wird Metformin addiert. Das sollte, Dr. Brath zufolge, aber noch kritisch betrachtet werden.
Der Diabetiker und die Allgemeinmedizinerin
Durch Dr. Pusarnig haben wir klar die Rolle der Allgemeinmedizinerin im Leben dieses Patienten erkennen können: sie stellt nicht nur die erste Anlaufstelle bei Beschwerden dar, sondern ihr obliegt es auch den Patienten zu regelmäßigen Kontrollen einzuberufen und den Überblick zu bewahren, gegebenenfalls an die entsprechenden Fachärzte zu überweisen und ihre Empfehlungen gemeinsam mit dem Patienten umzusetzen.
In diesem Sinne bedanken wir uns nochmal für den informativen, interessanten und netten Abend und freuen uns auf das nächste Mal.
Referenzen:
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