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Über Sinn und Unsinn von Medikationssicherheit: Interview mit Diagnosia Partner Dr. Kari Laine

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Q: Dr. Laine, seit mehr als einem Jahrzehnt führen Sie die Firma Medbase, die eine Datenbank für  Medikamenten-Interaktionen, unerwünschte Arzneimittelwirkungen, Dosierungsempfehlungen und Kreuzallergieabfragen anbietet. Sie haben damit einen hohen Marktanteil in den skandinavischen Ländern erlangt. In Partnerschaft mit Diagnosia sind Ihre Datenbanken auch schon in Österreich und Deutschland weit verbreitet.
Können Sie uns etwas über Ihre Motivation erzählen, die zur Gründung von Medbase geführt hat? Wie hat sichdie Firma seitdem entwickelt?

Dr. Laine: Die Ursprünge von Medbase finden sich im Universitätsklinikum von Turku, wo eine Gruppe von klinischen Pharmakologen beschlossen hatte, dass die Beratung und Unterstützung anderer Ärzte nicht mehr länger über Telefon erfolgen sollte.

Zurückblickend (und auch vorausschauend) denke ich, dass der wichtigste Beweggrund für die Gründung von Medbase jener war, dass unser Team tausende von Beratungen zu mehr oder weniger komplizierten Patientenfällen gegeben hat und diese gemeinsam mit den Ärzten zu lösen versuchte.

Dadurch erlangten wir ein ziemlich gutes Verständnis darüber, wie unsere Daten aufgebaut sein müssen. Medbase hat den ganzheitlichen klinischen Ansatz mit einem klaren Klassifizierungssystem gewählt und versuchen immer, das Problem für den Arzt zu lösen.

Es entwickelte sich ein sehr gutes Verständnis dafür, mit welchen spezifischen Problemen die behandelnden Ärzte in ihrer täglichen Arbeit konfrontiert sind. Daraus ergab sich eine gute Roadmap, welche Art von Hilfestellungen und Serviceleistungen von den Ärzten benötigt werden. Ich denke, dass das Befolgen dieser Roadmap in aller Bescheidenheit und das stets offene Ohr den Problemen unserer Kunden gegenüber die Schlüsselelemente dafür sind, warum Fachleute im Gesundheitswesen unsere Datenbanken und die darauf aufbauenden Funktionen gerne nutzen.

Q: Hunderttausende Ärztinnen und Ärzte nutzen Ihre Datenbanken nun regelmäßig. Das ist eine große Verantwortung. Denn letztndlich geht es immer um einen kranken Patienten, der eine bestmögliche Behandlung benötigt. Wie ist da Ihr Ansatz? Wie arbeitet Ihr Team und welche Qualitätsregeln sind im Einsatz?

Dr. Laine: Die erste Regel lautet, dass man vertrauenswürdige, klinische Evidenzen benötigt, bevor man einen Text verfasst. Dies ist nämlich die einzige Möglichkeit, sich selbst in einer Debatte zu verteidigen, wenn man seine Behauptungen und Empfehlungen auf hochqualitative Studien zurückführen kann. Unsere Empfehlungen sind keine (qualifizierten) Annahmen. Wir folgen einem sehr konservativen Ansatz – und zwar, dass Empfehlungen nur anhand verfügbarer Evidenzen ausgesprochen werden.

In der Praxis sieht das so aus, dass der Aufbau und die Wartung der Daten strengen und standardisierten Arbeitsschritten unterliegt. Wir haben spezielle Suchalgorithmen für die Literatursuche. Die praktische Arbeit, die Daten zu erfassen ist immer ein zweistufiger Prozess. Dabei überprüft ein Consultant (ein klinischer Pharmakologe) im letzten Schritt die geschriebenen Texte, bevor diese für die Veröffentlichung freigegeben werden.

Q: Ihre Texte basieren rein auf Evidenzen und für die meisten Fälle liegen auch eindeutige Ergebnisse vor. Aber es wird doch sicher manchmal unterschiedliche Sichtweisen, wie z.B. auf den Schweregrad einer Arzneimittelinteraktion geben. Wie werden solche Differenzen im Team besprochen? Wie wird die endgültige Entscheidung gefällt, was nun zur Veröffentlichung gelangt?

Dr. Laine: Unsere Arbeitsprozesse schaffen gemeinsam mit einem vordefinierten Klassifizierungssystem einen guten und robusten Rahmen dafür, wie die klinischen Studien hinsichtlich ihrer Qualität und klinischen Relevanz interpretiert werden müssen. Ohne einer solchen standardisierten Methodik hinter dem Verfahren wird das Endergebnis sicherlich niemals optimal sein, sondern variabel.

Dennoch gibt es natürlich immer Raum für subjektive Meinungen. Das ist auch einer der Gründe, warum es Unterschiede zwischen den Daten der einzelnen Anbieter gibt. Dazu ist aber zu erwähnen, dass alle unsere MitarbeiterInnen erfahrene Berater in der klinischen Pharmakologie sind.

Ebenso haben der oben beschriebene zweistufige Prozess, das Feedback unserer Anwender und eine kontinuierliche, kollegiale Auseinandersetzung mit spezifischen Themen unsere Arbeitsprozesse über die Jahre hinweg korrigiert und verfeinert.

Q: Wenn man Ihre Daten mit den Datenbanken anderer Hersteller vergleicht, gibt es einige Unterschiede, so sind etwa andere Bewertungen hinsichtlich der Schwere von Interaktionen vorhanden. Einige Interaktionen haben Sie gar nicht in der Datenbank, obwohl diese eigentlich zum medizinischen Grundwissen gehören. Können Sie uns diese Unterschiede erklären und den Grund dafür, warum diese nicht in Ihrer Datenbank zu finden sind?

Dr. Laine: Manche der zuvor schon erwähnten Regeln sind:

  • Wir brauchen klinische Evidenzen für die Interaktion.
  • Interaktionen, die offensichtlich sind und die auf jeden Fall kontraindiziert/nicht empfohlen sind (basierend auf den generellen Behandlungsrichtlinien) sind nicht enthalten – wie etwa der Einsatz von Betablockern bei Asthma, egal ob der Patient Beta-2-Mimetika nimmt oder nicht.
  • Unsere Daten haben den Anspruch, immer eine holistische Lösung für das Problem des Arztes zu liefern; wenn wir die klinische Signifikanz (A-D Bewertung) festlegen, dann nicht nur basierend darauf, wie gefährlich das Resultat sein kann, sondern auch wie einfach das klinische Risiko umgangen werden kann, wie wichtig die Interaktion aus Sicht der öffentlichen Gesundheit ist, ob es realistisch/kosteneffizient ist ein Überwachungssystem aufzubauen, um die gegebene Medikamentenkombination zu überwachen oder ob es einfach besser ist, die gleichzeitige Verwendung zu kontraindizieren.

Und das kann nur von erfahrenen Experten mit medizinischem Hintergrund gemacht werden.

Q: Um das Problem des Overalerting in den Griff zu bekommen, fokussieren Sie sich auf Interaktionen, die nicht zum Basiswissen eines Arztes gehören. Daher haben Sie zum Beispiel einige Agonist/Antagonist-Rezeptor-Interaktionen nicht in die Datenbank aufgenommen, was einige wenige Anwender kritisieren. Wie kam es zu dieser Entscheidung? Auch wenn das grundlegendes Wissen ist: besteht nicht die Gefahr, dass diese Interaktion übersehen wird, wenn etwa die Überprüfung automatisiert aus einem KIS heraus geschieht?

Dr. Laine: Es ist ja bekannt, dass Overalerting das größte Manko aller klinischen Decision Support Systeme ist. Medbase hat einige Jahre lang wirklich alles in unsere Interaktionsdatenbank aufgenommen, aber vor 5 Jahren haben wir begonnen, pharmakodynamische Interaktionen in eine eigene Datenbank – Riskbase (UAWs bei Diagnosia Anm.) auszulagern. Das hat die Alarmierungs-Frequenz reduziert und wurde von unseren Anwendern sehr gut aufgenommen.

Nun haben KIS-Systeme die Freiheit zu entscheiden, ob sie nur die klassischen Interaktionen für automatische Alerts heranziehen und die UAWS für On-Demand Abfragen behalten (für umfassende Untersuchungen oder Portalsuchen) oder aber ob beide in den Warnungs-Automatismus übernommen werden.

Agonist-Antagonist Interaktionen sind ein Grenzfall; wir nehmen z.B. D2-Rezeptor Agonisten und Antagonisten in unsere Interaktionsdaten auf, weil wir beispielsweise festgestellt haben, dass die Auswahl eines passenden Antipsychotikums (oder Antiemetikums) für einen Parkinson-Patienten herausfordernd sein kann und wir hier eine wirkliche Hilfe für den Arzt sein können.

Beta-Blocker bei Asthma (das mit Beta-Agonisten behandelt wird) oder Anticholinergika bei Alzheimer (die mit Anticholinesterasen behandelt werden) sind Beispiele, bei denen die Verwendung einer Perpetrator-Drug („Täter“-Substanz) im Vergleich bereits durch die Indikation Asthma oder Alzheimer kontraindiziert ist.

Durch diese Herangehensweise haben wir unser System in eine Richtung entwickelt, in der es effizienter eingesetzt werden kann und wir hören nun von den Ärzten weniger oft, dass „ich den Empfehlungen nicht folgen kann, denn das System warnt ja überall“.

Wir verstehen natürlich, dass einige Anwender gerne ein 100% sicheres System hätten, wo wirklich alles drinnen ist, aber unsere klare Erfahrung zeigt, dass diese Art System schwieriger anzuwenden ist und dementsprechend weniger Mehrwert für den Arzt bietet.

Q: Was sind Ihrer Meinung nach die größten Risiken im Zusammenhang mit Medikamenten? Wo passieren die meisten Fehler?

Dr. Laine: Die grundlegende Basis ist, dass es eine strukturierte und AKTUELLE Medikationsliste innerhalb des KIS gibt. Ohne diese kann kein einziges Decision Support System einen Vorteil schaffen, da es auf falschen Patienteninformationen basiert.

Analysiert man die vorhandenen Warnhinweis-Backlogs, dann steht bei den Risiken die unsachgemäße Anwendung bzw. die falsche Dosierung von Medikamenten bei Patienten mit Niereninsuffizienz an erster Stelle und danach kommen die Arzneimittelinteraktionen.

Besonders möchte ich auf Interaktionen hinweisen, die nicht zu einer erhöhten Toxizität, sondern zu einer Verringerung der erwarteten Wirkung führen: z.B. wie das bei der Einnahme von Carbamazepin bei gleichzeitiger Anwendung von Immunsuppressiva bei Transplantationspatienten der Fall ist. Dies ist wichtig, da ein Mangel an Wirkung klinisch schwieriger zu erkennen ist als Nebenwirkungen; insbesondere bei Medikamenten wie Statinen, die weit verbreitet sind und der Endpunktprävention dienen, deren Nebenwirkungen erst nach mehreren Jahren der Medikamentenexposition eintreten können.

Q: Das medizinische Wissen wächst – zum Glück für uns alle – rasant an, es verdoppelt sich alle paar Jahre. Was erwarten Sie an Herausforderungen im Bereich der Arzneimittel in den nächsten Jahren? Worauf werden Sie sich konzentrieren?

Dr. Laine: Das Mehr an Wissen wird uns nicht nur beschäftigen, wenn es um Updates zu neuen Studien und Wirkstoffen geht, so wie wir das bisher machen. Wir denken nun nämlich auch an den Ausbau der Funktionalität. In Zukunft werden wir mehr personalisierte Warnungen für eine ganzheitliche Ansicht mit ins Programm aufnehmen können. Themen sind z.B. eine Kombination der Pharmakogenetik, den Nierenfunktionswerten und der Begleitmedikation.

Q: Ihre letzte Errungenschaft ist eine Datenbank zum Erkennen von Kreuzallergien. Ihre Daten bauen auf einer einzelnen Wirkstoffebene auf; dies ist für den realen Einsatz zu genau. Die typische Allergieerfassung – mangels gültiger Standards – basiert mehr auf einem globalen Level, welches keine genaue Ursache der Allergie preisgibt. Andere Anbieter erlauben eine Gruppierung von Wirkstoffen, um hier benutzerfreundlich zu sein. Wie sehen Sie das?

Dr. Laine: Ich gebe mal ein Beispiel: Das Risiko von Kreuzallergien bei Aminopenizillinen (Amoxicillin, Ampicillin) und Cephalosporinen unterscheidet sich von Kreuzallergien bei anderen Penizillinen und Cephalosporinen. Daher ist es klar, dass die Arzneimittelallergie hier nicht basierend auf der Wirkstoffgruppe geschehen kann. Man muss runter zu den generischen Wirkstoffen gehen. Sonst übersieht man die Möglichkeit eines Einsatzes von eventuell sogar lebensrettenden Cephalosporinen, weil man ungerechtfertigte Angst vor einer Kreuzallergie hat.

Ebenso gibt es innerhalb einer Gruppe -etwa bei Schmerzmitteln – Kreuzallergien, die nicht notwendigerweise für alle einzelnen Wirkstoffe in dieser Gruppe gelten.

Im Falle einer (ernsthaften) allergischen Reaktion ist es aber von entscheidender Wichtigkeit für alle zukünftigen Behandlungen (nicht nur bei Kreuzallergien), dass das auslösende Agens auf Substanzebene (idealerweise sogar auf Formulierungsebene) dokumentiert wird und dass dieses Agens durch adäquate Allergie-Tests, in jedem Fall bei schwerwiegenden allergischen Reaktionen, identifiziert wird.

Q: Die Datenbanken von Medbase werden von immer mehr Anwendern genutzt. Es gibt aber Ärzte, die sagen, dass sie eine solche Datenbank nicht nutzen wollen. Diese verschreiben – etwa durch ihre Spezialisierung – sowieso immer nur die gleichen 10-20 Substanzen, die sie sehr gut kennen und auch deren Interaktionsrisiken mit anderen Wirkstoffen. Was denken Sie bei so einer Aussage?

Dr. Laine: Natürlich können Experten sehr gut mit ihren üblichen Medikamenten umgehen. Wie auch immer, das Problem kommt dann aber mit dem Patienten, der bereits mit mehreren Medikamenten behandelt wird. So eine Situation tritt etwa im Rahmen einer HIV-Therapie oder einer Immunsuppression nach einer Organtransplantation auf. Das kann dann auch für diesen Experten Neuland sein. Während eines solchen Szenarios kann Medbase deshalb sogar jenen Experten helfen, die nur aus einem kleinen Medikamentenpool wählen.

In Zukunft, wenn die automatischen Warnungen im KIS-System eingebunden sind, wäre es gut, wenn das KIS es den Ärzten erlaubt, bestimmte Warnungen auszublenden, die sie nicht sehen wollen. Etwa bei niedrig dosierter ASS und Phenprocoumon für Kardiologen oder Neurologen. Diese benötigen wissentlich ein Gleichgewicht zwischen dem Risiko von Herzinfarkt/Schlaganfall und einem Blutungsrisiko aufgrund der Medikation. Andererseits ist genau diese Interaktionswarnung wiederum sehr wichtig für einen jungen Kollegen oder einen Allgemeinmediziner.

Q: Eine allerletzte, nicht ganz ernst gemeinte Frage noch: Wenn Sie Ihren Arzt besuchen, wagt er es überhaupt noch, Ihnen etwas zu verschreiben, weil Sie ihn hier sicherlich berichtigen können?

Dr. Laine: Vielleicht sollte ich mir einen Doktor suchen, der mich nicht kennt? Ich denke, eine gute Zusammenarbeit und ein Gespräch mit dem Arzt funktioniert auch in diesem Fall und führt auch zu den besten Resultaten.

Dr. Kari Laine - Medbase

Zur Person:

Dr. Kari Laine ist Facharzt für klinische Pharmakologie und Pharmakotherapie. Er war Dozent auf der Universität von Turku und ist sowohl Gründer als auch CEO von Medbase.

Zum Unternehmen:

Medbase ist ein Unternehmen mit Sitz in Finnland, das gemeinsam mit dem renommierten schwedischen Karolinska-Institut evidenzbasierte Interaktions-Datenbanken erstellt. Diese werden an Diagnosia als Exklusiv-Partner für Deutschland und Österreich weitergegeben. Das Unternehmen besteht seit 2007.

Website

 

Die Fragen stellten Armin Rainer und Falko Schüllner (Diagnosia). Übersetzung ins Deutsche von Armin Rainer und Valerie Ernegg.

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