Dem medizinischen Fehler auf der Spur
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Über die Natur des medizinischen Fehlers

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Der rezente Fall einer Medikamenten-Verwechslung, die den Tod eines 61-jährigen Patienten in einem oberösterreichischen Spital mit sich brachte (1), fachte die Diskussion über menschliche Fehler in der Medizin erneut an.

Während der Fortschritt der modernen Medizin dafür sorgt, dass die Sterblichkeit aufgrund von Erkrankungen und Verletzungen in Europa kontinuierlich sinkt (2), rücken Behandlungsfehler zunehmend in das Licht der Aufmerksamkeit. Eine US-amerikanische Studie aus dem Jahr 2016 sorgte für große Schlagzeilen, als sie verkündete, dass der ‘Medical Error’ die dritthäufigste Todesursache in den USA ist (3). Zwar wurde die Methodik dieser Studie in Fachkreisen heftig kritisiert und die tatsächliche Zahl als deutlich geringer eingeschätzt (4), dennoch ist eine Auseinandersetzung mit dieser Problematik im Zuge des Fortschritts der Medizin imminent.

Den medizinischen Fehler erkennen

Eine solche Auseinandersetzung setzt eine genauere Betrachtung der Ursachen und Fehlerarten voraus. Allgemein lassen sich diese in zwei Kategorien einteilen, welche jedoch einen fließenden Übergang haben:

  • persönliche Fehler als Ergebnis von abnormalem, individuellem Verhalten
  • systembedingte Fehler als Ergebnis von fehlerhafter Interaktion zwischen Menschen, Technologie und organisatorischen Elementen

Der persönliche medizinische Fehler

Unter den persönlichen medizinischen Fehlern gilt der kognitive als der häufigste. Hierunter versteht man falsche Handlungen, welche entweder fertigkeits-, regel- oder wissensbasiert sind.
Eine fertigkeitsbasierte Fehlhandlung entsteht durch mangelnde Aufmerksamkeit im Zuge von Routine und beruht auf inkorrekten Einschätzungen von bereits oft durchlebten Situationen. Demgegenüber hat ein regelbasierter Fehler seinen Ursprung in einem Missachten von vorhandenen Regeln und Vorschriften, entweder wissentlich in voller Kenntnis dieser oder aber unwissentlich. Als wissensbasiert gilt eine falsche Handlung, wenn diese durch inkorrekte Planung aufgrund von mangelndem, faktischem Wissen stattfindet.

Der systembedingte medizinische Fehler

Anders verhält es sich mit dem systembedingten medizinischen Fehler: Er entsteht durch falsches Verhalten bzw. falsche Handlungen, welche zum stattfindenden Zeitpunkt noch keine direkte Auswirkung haben, bei fehlendem Erkennen im Zuge des weiteren organisatorischen Ablaufs schlussendlich aber zu einem aktiven Fehler mit direkter Auswirkung führen (latente Fehler). Am besten lässt sich dies anhand eines Beispiels erklären:
Eine Ärztin möchte einem Patienten ein bestimmtes Medikament per intravenöser Injektion verabreichen. Sie beauftragt einen Krankenpfleger damit, besagtes Medikament aus einer Ampulle aufzuziehen. Der Pfleger leistet der Aufforderung Folge, zieht jedoch, weil er den Namen falsch verstanden hat, nicht das richtige Medikament in einer Spritze auf und reicht diese der Ärztin weiter. Die Ärztin verabsäumt es, sich vom Pfleger die verwendete Ampulle zeigen zu lassen und injiziert somit dem Patienten das falsche Medikament.

In diesem Fall führten zwei latente Fehler, nämlich das fehlende Nachfragen des Pflegers und die nicht durchgeführte Kontrolle der Ärztin, schlussendlich zu dem aktiven medizinischen Fehler, nämlich der Verabreichung eines falschen Medikaments.
Das Erkennen der systembedingten Komponenten solcher Fehler ist essentiell, um diese nicht fälschlicherweise als persönliche Fehler zu interpretieren und somit die Wahrscheinlichkeit einer Wiederholung hochzuhalten.
Hat man die Natur der unterschiedlichen medizinischen Fehler verstanden, gilt es, Lösungen für diese zu finden. Dies muss auf zwei Ebenen stattfinden: Der reaktiven sowie der proaktiven.

Reaktiv gilt es, Strukturen zu schaffen, die es ermöglichen bereits stattgefundene Fehler zu erkennen, zu melden, zu dokumentieren und auszuwerten. Denn nur anhand einer fundierten, retrospektiven Analyse lassen sich Häufigkeit, Ursache und kontribuierende Faktoren erheben. Ein Beispiel für ein häufig verwendetes, reaktives Tool ist das Report-System. Hier werden nach Erkennen eines Fehlers die äußeren Umstände, unter welchen dieser stattgefunden hat, z.B. Ort, Uhrzeit, teilhabende Mitarbeiter etc., nach einem standardisierten Verfahren dokumentiert.

Den medizinischen Fehler vermeiden

Solche Reports dienen anschließend als Basis für eine proaktive Analyse zur Fehlervermeidung. Im Zuge dieser gilt es, potenzielle Schwachstellen in Abläufen zu identifizieren und diese nach Wahrscheinlichkeit und Folgenschwere ihres Eintretens zu bewerten (5).

Das gemeinsame Ziel von reaktiver und proaktiver Analyse ist es, konkrete Maßnahmen zur Fehlerprävention hervorzubringen. Der gesamte Prozess hierzu kann von unterschiedlicher Größe sein, auf Ebene eines Krankenhausverbandes z.B. mag dies bedeuten, wissenschaftliche Guidelines für den Umgang mit speziellen Situationen auszuarbeiten. Im Falle der oben erwähnten Ärztin und des Pflegers kann aber auch schon die Vereinbarung zwischen ärztlichem und pflegerischem Personal, in solchen Situationen automatisch die leere Medikamenten-Ampulle gemeinsam mit der aufgezogenen Spritze demjenigen zu präsentieren, der sie verabreicht, eine effektive Lösung sein.

Ein weiteres Beispiel für einen medizinischen Fehler sowie dessen viraler Behebungsversuch findet sich hier.

Schlussendlich aber obliegt es ebenso jedem einzelnen von uns, die wir Verantwortung für das Wohlergehen anderer Menschen haben, eine persönliche Methode zu entwicklen, um unsere eigenen Fehler erkennen, zugeben und vermeiden zu können. Ein hilfreiches Tool dazu ist z.B. die Wechselwirkungsfunktion unserer App. – lop

 

Bibliographie
1. APA. 61-Jähriger starb nach Medikamentenverwechslung im Spital 2017. Available from: https://www.apa.at/Site/News.de.html?id=6338534360.
2. Eurostat. Causes of death statistics 2017. Available from: http://ec.europa.eu/eurostat/statisticsexplained/index.php/Causes_of_death_statistics.
3. Makary MA, Daniel M. Medical error—the third leading cause of death in the US. BMJ.2016;353.
4. Kaveh G. Shojania MD-W. Re: Medical error—the third leading cause of death in the US. BMJ.2016(353).
5. Nazione S, Pace K. An Experimental Study of Medical Error Explanations: Do Apology,Empathy, Corrective Action, and Compensation Alter Intentions and Attitudes? J Health Commun. 2015;20(12):1422-32.

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