Im letzten Blogbeitrag haben wir uns eingehend mit der Klinik des M. Parkinson auseinandergesetzt. Diese Woche wollen wir einen Überblick über die ursächliche Pathophysiologie der Erkrankung geben, sowie über aktuelle Therapiemöglichkeiten berichten.
Pathophysiologie des M. Parkinson
Eine Willkürbewegung entsteht durch Verschaltungen vom prämotorischen Cortex zu den Basalganglien (vor allem zu Striatum, Globus pallidus lateralis und medialis, sowie Nucleus subthalamicus), weiter zum Thalamus und schließlich zurück zum motosensorischen Cortex. Man spricht dabei von der Basalganglienschleife, die einen wesentlichen Bestandteil des extrapyramidal-motorischen Systems darstellt. Für jede Reizweiterleitung zwischen diesen Stationen sind Neurotransmitter notwendig. Konkret handelt es sich bei diesen um Glutamat, GABA, Dopamin und Acetylcholin, die durch ein hochkomplexes Rückkopplungssystem in exaktem Gleichgewicht gehalten werden.
Beim Morbus Parkinson ist diese Schleife gestört, da es aus bisher ungeklärten Gründen zu einer Degeneration der dopaminergen Neurone in der Pars compacta der Substantia nigra kommt. Der Körper kann den Verlust des Dopamins lange Zeit kompensieren, sodass die Erkrankung meist erst klinisch manifest wird, wenn bereits ein erheblicher Anteil dieser Neurone untergegangen ist.
Da eine ursächliche Behandlung von Parkinson zum jetzigen Stand der Wissenschaft leider noch nicht möglich ist, konzentriert sich die Therapie im Wesentlichen auf die Kontrolle der motorischen, vegetativen und psychischen Symptome. Welches Therapiekonzept gewählt wird, hängt stark vom Alter und der Aktivität des Patienten/der Patientin, von der Ausprägung der Symptome und vom Fortschritt der Krankheit ab.
L-DOPA + Decarboxylasehemmer
Die Substitution von Dopamin, das der Körper nicht mehr selbst synthetisieren kann, bildet das Grundkonzept der Parkinsontherapie. Da Dopamin die Bluthirnschranke allerdings nicht überwinden kann, greift man auf seine Vorstufe, Levodopa, zurück. Dieses gelangt zwar problemlos ins ZNS, wird allerdings bereits peripher zu seiner aktiven Wirkform decarboxyliert. Eine Kombinationstherapie mit Decarboxylasehemmern wie Carbidopa und Benserazid ist deshalb unerlässlich, um zu gewährleisten, dass genügend hohe Wirkspiegel im Gehirn erreicht werden und Nebenwirkungen wie Übelkeit und Erbrechen minimiert werden. Verwirrtheit, Halluzinationen, Sedation und Schläfrigkeit sowie Libidosteigerung sind unter der Kombinationstherapie ebenfalls möglich.
Die Therapie mit L-DOPA+Decarboxylasehemmer stellt nach wie vor den Goldstandard dar und erzielt beeindruckende Ergebnisse, die zu Therapiebeginn mitunter zu völliger Symptomfreiheit führen kann. Sie hat allerdings einen wesentlichen Nachteil: Der Körper gewöhnt sich an das zugeführte Dopamin. Die Folge sind Wirkfluktuationen, sodass nach mehrjähriger Therapiedauer immer höhere Dosen beziehungsweise häufigere Gaben notwendig werden, um zu verhindern, dass die PatietInnen in sogenannte OFF-Phasen geraten. In solchen Phasen führen zu niedrige Wirkspiegel teilweise zu plötzlichen, schmerzhaften Dyskinesien oder Akinesie, was die Lebensqualität merklich einschränken kann.
Dopaminagonisten
Dopaminagonisten wirken gut bei leichter bis mittelschwerer Symptomatik und eigenen sich somit zum Therapiebeginn bei jüngeren PatientInnen, deren Symptomatik noch nicht sehr ausgeprägt ist. Sie stimulieren die Dopaminrezeptoren mit dem Vorteil, kaum Langzeitprobleme mit Wirkschwankungen oder -verlusten zu verursachen. Sie stehen in zwei Formen zur Verfügung:
- Non-Ergot-Derivate (1. Wahl): Piribedil, Pramipexol, Ropinirol, Rotigotin
- Ergot-Derivate (2. Wahl): Bromocriptin, Cabergolin, α-Dihydroergocriptin, Lisurid, Pergolid
Non-Ergot-Derivate weisen in dieser Gruppe zwar ein geringeres Nebenwirkungsprofil auf, allen Dopaminagonisten ist jedoch gemein, zusätzlich auch periphere Wirkungen wie Übelkeit und Erbrechen, Arrhythmie, Orthostase und Ödeme verursachen zu können.
Andere Wirkstoffe bei M. Parkinson
Zusätzlich zu der Therapie mit L-DOPA+Decarboxylasehemmer oder einem Dopaminagonisten besteht die Möglichkeit, die Medikation um ein Pharmakon aus einer der folgenden Gruppen zu erweitern, welche ebenfalls die Dopaminkonzentration im Gehirn erhöhen können:
- MAO-B-Hemmer: Rasagilin, Selegilin
- COMT-Hemmer: Entacapon, Tolcapon
- NMDA-Rezeptor-Antagonisten: Amantadin, Budipin
- Anticholinergika: Biperiden, Bornaprin, Metixen, Procyclidin, Trihexyphenidyl
Zu beachten ist, dass das Risiko für Nebenwirkungen mit steigender Anzahl an Medikamenten zunimmt. Etwaig vorbestehende Komorbiditäten müssen unbedingt beachtet werden.
Fortgeschrittene Parkinson-Erkrankung
Da besonders die Wirkfluktuationen im progressiven Verlauf die Lebensqualität der Betroffenen massiv einschränken können, stehen potentiell drei Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung:
- Bedarfsmedikation Apomorphin: Dabei handelt es sich um einen gut wirksamen Dopaminagonisten, der für die Dauertherapie ungeeignet ist, da es zu heftigen peripheren Nebenwirkungen kommen kann. Gerade für plötzlich auftretende Dyskinesien in einer OFF-Phase erzielt Apomorphin als subkutane Pen-Injektion allerdings gute Ergebnisse.
- Konzept der kontinuierlichen dopaminergen Stimulation: Über eine PEG-J-Sonde direkt ins Jejunum verabreichte Levodopa/Carbidopa-Suspension, die als Pumpe den Wirkstoff in regelmäßigen Abständen abgibt und so zu einer Verringerung der OFF-Phasen führt.
- Deep Brain Stimulation: Hier werden der Nucleus subthalamicus oder der Globus pallidus mittels operativer Einlage von stromabgebenden Sonden stimuliert. Gerade bei jüngeren PatientInnen ist eine Erwägung dieses Schrittes sinnvoll, da es dadurch zu einer deutlichen Verringerung der oral notwendigen Medikation kommen kann.
Abschluss
Der M. Parkinson ist ein komplexes Krankheitsbild, dessen Behandlung vor allem im späteren Verlauf in die Hand eines erfahrenen Neurologen gelegt werden sollte, um den Betroffenen eine optimale Betreuung zu ermöglichen. Unbedingt zu beachten sind außerdem die nicht-motorischen Komplikationen der Erkrankung, die die Lebensqualität mitunter massiv beeinträchtigen können.
Quellen
- Freissmuth M, Offermanns S, Böhm S. Pharmakologie & Toxikologie. Springer, 2012. S. 316ff
- Katzenschlager R. Die fortgeschrittene Parkinson-Erkrankung. Die Punkte Neurologie, 02/2018, S. 4ff
- Hoy SM. Levodopa/Carbidopa Enteral Suspension: A Review in Advanced Parkinson’s Disease. Drugs, 2019 Oct;79(15):1709-1718
- DGN S3-Leitlinie Idiopathisches Parkinson-Syndrom
