Asthma-Exazerbationen bei Kindern - erhöhte Glucokortikoidtherapie?
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Erhöhte Glukokortikoidtherapie bei Kinder-Asthma

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Asthma zählt zu den häufigsten chronischen Erkrankungen bei Kindern. Überblicksmäßig leiden etwa 10% der Kinder im deutschsprachigen Raum daran. In mindestens 70% der Fälle bricht die Erkrankung vor dem fünften Lebensjahr aus (1).

Leider wird die Erkrankung in diesem frühen Alter oft nicht richtig diagnostiziert, einerseits aufgrund der diagnostischen Schwierigkeiten durch die mangelnde Kooperation im frühen Kindesalter und andererseits aufgrund der Verwechslung mit anderen möglichen Atemwegserkrankungen, die in diesem Alter gehäuft auftreten. Ein weiterer wichtiger Faktor ist das subjektive Empfinden der Eltern, die erstaunlich oft ein relativ hohes Ausmaß an Symptomen akzeptieren. In ca. 50% der Fälle (meist bis zum Schulalter) verschwinden die Beschwerden wieder, bei den anderen 50% verlaufen diese jedoch chronisch.

Asthma-Exazerbationen bei Kindern

Wichtig ist die frühzeitige Diagnose, um mit einer entsprechenden Behandlung die maximale Beschwerdefreiheit zu halten und dadurch das Risiko für Asthma-Exazerbationen zu minimieren.

Asthma-Exazerbationen bei Kindern treten vor allem im schulpflichtigen Alter gehäuft auf und sind mit erheblichen Komplikationen verbunden (2). Im Laufe der Zeit können sie je nachdem zu einem fortschreitenden Verlust der Lungenfunktion, zu einer zunehmenden Schwere des Asthmas und bei Kindern und Jugendlichen zu einem eingeschränkten Lungenwachstum führen (3).

Asthmatherapie mit inhalativen Glukokortikoiden

Das Fundament der Asthmatherapie bilden die inhalativen Glukokortikoide. Sie sind auf jeden Fall die am stärksten wirksamen und am besten untersuchten Medikamente in diesem Zusammenhang. Ganz allgemein vermindern sie die Zahl der Asthma-Exazerbationen und verringern das Fortschreiten der Erkrankung.

Je nachdem werden zusätzlich andere Medikamente wie zum Beispiel β2-Sympathomimetika, inhalative Anticholinergika, Theophyllin, Leukotrienrezeptorantagonisten sowie monoklonale Anti-IgE-Antikörper in der Therapie der Asthma-Exazerbationen bei Kindern und Jugendlichen eingesetzt.

Asthma-Selbstmanagement-Aktionsplan

Die Asthma-Leitlinien empfehlen, dem Patienten einen schriftlichen Aktionsplan zur Verfügung zu stellen, um das Management der Erkrankung selbst steuern zu können (4). Die meisten Asthma-Aktionspläne beurteilen den „Peak-Expiratory-Flow“ und die Ausprägung der Asthmasymptome.

Je nachdem kann beispielsweise in eine grüne, gelbe und rote Zone unterteilt werden. Die grüne Zone ist optimal und bedeutet für den Patienten so gut wie frei von Asthmasymptomen zu sein. Die gelbe Zone zeigt eine Zunahme der Symptome sowie eine Abnahme der Lungenfunktion. Die Asthmakontrolle verschlechtert sich und eine Exazerbation kündigt sich an. Rot bedeutet, dass das Asthma nicht unter Kontrolle ist und die Medikamente nicht in der Lage sind die Symptome zu kontrollieren. Eine Notfallversorgung kann erforderlich sein.

Gelbe Zone – Erhöhung der Glukokortikoide?

Bezüglich des Vorgehens und der Strategien bei Asthma „in der gelben Zone“ , also bei frühen Anzeichen eines Verlustes der Asthmakontrolle, wird bei Patienten, die täglich inhalative Glukokortikoide erhielten, häufig eine kurzfristige Erhöhung derer empfohlen (5). Diese Empfehlung basiert auf dem Denken, dass eine erhöhte Kortisondosis zu einer Verringerung der Entzündung und somit zu einer Verminderung der Symptome führt. Ein weiterer Grund für diese Wahrnehmung ist, dass es in vielen Fällen, wahrscheinlich auch ohne Veränderung der Therapie, gar nicht zu einer Verschlechterung der Asthmasituation kommen würde, man jedoch verständlicherweise präventiv lieber versucht einzuschreiten als abzuwarten.

Wissenschaftliche Studien zur Erhöhung der inhalativen Glukokortikoiddosis

In einem im Juni 2016 erschienenem Cochrane-Review kam man zu dem Schluss, dass die Verdoppelung der Dosis inhalativer Glukokortikoide als Reaktion auf zunehmende Symptome die Wahrscheinlichkeit einer Asthma-Exazerbation bei Kindern oder Erwachsenen mit leichtem bis mittelschwerem Asthma nicht verringert (6). Eine doppelte Dosis der inhalativen Glukokortikoide scheint im Vergleich zu einer stabilen Glukokortikoid-Dosis keine statistisch signifikante Verringerung der Wahrscheinlichkeit eine Exazerbation vorzuweisen.

Demgegenüber wurde eine Vervierfachung der Dosis inhalativer Glukokortikoide in Post-hoc-Analysen einer einzelnen Studie als potentiell wirksame Intervention bei erwachsenen Patienten identifiziert (7, 8).

New England Journal of Medicine veröffentlichte rezente Studie zur Therapie bei Kindern

Wie sich dementgegen eine Verfünffachung der Dosis auf die Reduktion einer Asthma-Exazerbation bei Kindern auswirkt, untersuchte eine rezente Studie, welche jetzt am 8. März 2018 im New England Journal of Medicine publiziert wurde.

In dieser Studie reduzierte die Verfünffachung der Dosierung bei Kindern mit leichtem bis mittelschweren persistierenden Asthma sowie täglicher inhalativer Glukokorikoidtherapie, bei den ersten Anzeichen des Verlustes der Asthmakontrolle, die Rate an schwerer Asthma-Exazerbationen nicht. Sie hatte auch keinen verbessernden Einfluss auf andere Asthma-Folgen. Weiters zeigten die Untersuchungen, dass die Verfünffachung der Dosis einen negativen Effekt auf das Längenwachstum haben kann (9).

Zusammenfassend gilt es noch einmal zu erwähnen:

Glukokortikoide bilden die Grundlage der Asthmatherapie und in anderen Situationen kann eine hochdosierte inhalative Glukokortikoidtherapie dementsprechend sehr wohl eine wirksame Strategie sein, um Exazerbationen zu verhindern. Jedoch zeigte die im NEJM publizierte Studie: Eine Erhöhung der inhalativen Glukokortikoiddosis zur Prävention von Exazerbationen bei Kindern zwischen 5 und 11 Jahren, welche bereits täglich inhalative Glukokortikoide erhalten, zeigt keinen Effekt.

 

1.https://www.lungeninformationsdienst.de/krankheiten/asthma/verbreitung/index.html

2. Akinbami LJ, Moorman JE, Bailey C, et al. Trends in asthma prevalence, health care use, and mortality in the United States, 2001-2010. NCHS Data Brief 2012; 94:1-8.

3. O’Brian AL, Lemanske RF Jr, Evans MD, Gangnon RE, Gern JE, Jackson DJ. Recurrent severe exacerbations in early life and reduced lung function at school age. J Allergy Clin Immunol 2012;129: 1162-4.

4. Guidelines for the diagnosis and management of asthma: National Asthma Education and Prevention Program expert panel report 3. Bethesda, MD: National Heart, Lung, and Blood Institute, October 2007.

5. http://ginasthma.org/wp-content/uploads/2016/09/WMS-German-Pocket-Guide-GINA-2016-1.pdf

6. Kew KM, Quinn M, Quon BS, Du- charme FM. Increased versus stable doses of inhaled corticosteroids for exacerbations of chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2016;6:CD007524.

7. Oborne J, Mortimer K, Hubbard RB, Tattersfield AE, Harrison TW. Quadrupling the dose of inhaled corticosteroid to prevent asthma exacerbations: a randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:598-602.

8. https://www.nice.org.uk/guidance/ng80/chapter/Recommendations#self-management

9. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1710988

10. http://ginasthma.org/wp-content/uploads/2016/09/WMS-German-Pocket-Guide-GINA-2016-1.pdf

11. http://cme.medlearning.de/teva/asthma_therapie_rez/pdf/cme.pdf

12. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. 2017 (http://www .ginasthma.org/).

 

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